Добавить в избранное
Про щитовидку Все про щитовидную железу

Узел без кровотока в щитовидной железе что это

Узел с кровотоком в щитовидной железе, в чем его особенности?

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Статья посвящена узловым новообразованиям щитовидной железы. Наиболее подробно описан узел с кровотоком в щитовидной железе.

Также здесь рассмотрены причины, по которым изменяется интенсивность кровотока, как во всем органе, так и в отдельных, патологически измененных его частях. Информацию дополняют видео в этой статье, а также подборка фото материалов.

Изменение силы кровотока в тканях щитовидной железы чаще всего выявляется при помощи различных методик УЗ-исследования. К примеру, интранодулярный и перинодулярный кровоток можно оценить при помощи цветового доплерского картирования (ЦДК) либо энергетической доплерографии (ЭДК).

Если выявляется рост либо падение интенсивности этого показателя, первое, что нужно сделать, — исследовать содержание тиреоидных гормонов. Ведь такой результат исследования еще не является окончательным диагнозом, это просто повод для того, чтобы, заподозрив начавшиеся либо наступившие патологические изменения, приступить к более глубокому обследованию.

Методика исследования кровотока glandula thyreoidea

Оценка снабжения кровью щитовидки является значимой частью диагностики ее патологических изменений. Не так давно этот параметр можно было измерить, лишь проводя ангиографию.

В наше время его оценка проводится на доработанном аппарате УЗ-исследований, в котором реализован допплеровский эффект. В его основе лежит свойство ультразвуковых колебаний отражаться от объектов, пребывающих в движении.

Поскольку все форменные элементы крови постоянно движутся, поэтому они отражают ультразвуковые волны отличным от неподвижных окружающих тканей способом. Поэтому допплеровский метод УЗ-исследования помогает легко определять скорость движения крови и степень снабжения ею железы.

Обычно, повышенный кровоток в щитовидной железе означает наличие определенных патологических процессов. Такая мера применяется организмом для того, чтобы решить назревающую проблему либо удовлетворить возросшие потребности органа, работающего в усиленном режиме.

В каких случаях усиливается кровоток в glandula thyreoidea?

Повышение интенсивности кровотока в щитовидке свидетельствует о наличии определенных проблем.

Он может отличаться неоднородностью, то есть рост скорости кровообращения отмечается на отдельных участках щитовидки:

  • по краям узлов;
  • равномерно лишь в одной доле;
  • только в самих новообразованиях;
  • равномерно распределяться по обеим долям органа.

Чаще всего увеличение кровообращения указывает на интенсификацию работы железы, а значит с ростом производства тиреоидных гормонов.

Возможными причинами этого явления могут быть:

  • злокачественные узлы;
  • автономно функционирующие узлы;
  • доброкачественные (коллоидные) новообразования glandula thyreoidea;
  • ее гиперфункция, причиной которой чаще всего являются аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб.

Интересно! Усиленный кровоток в тканях glandula thyreoidea иногда называют «пожаром в щитовидной железе» либо «щитовидным адом».

Узлы коллоидного типа, как правило, не представляют опасности для жизни человека, кроме случаев, когда эти новообразования разрастаются до таких размеров, что начинают давить на окружающие важные для жизни анатомические структуры. В таких новообразованиях усиление кровотока наблюдается только по их краям (ободках). Эти особенности указывают на то, что вокруг узла имеется капсула.

Если кровоток усилен внутри обнаруженного узла, это указывает на отсутствие капсулы, что характерно для злокачественного течения. Когда повышена интенсивность либо в центральной части узла, либо по его периферии это указывает на активно функционирующие новообразования, активно синтезирующие тиреоидные гормоны.

Как на это реагирует весь организм?

Такие трансформации тканей glandula thyreoidea предполагают три сценария, по которым могут развиваться события:

  1. Железа работает нормально, гормональный фон не меняется;
  2. Функции усиливаются, количество гормонов возрастает;
  3. Функция падает, концентрация гормонов уменьшается.

При реализации первого сценария, при условии доброкачественного течения, новообразования не угрожают жизни человека и, в большинстве случаев, лечение не проводится.

Если развитие идет по второму сценарию, то у него проявляется симптоматика тиреотоксикоза, выражающаяся в следующем:

  • исхудании;
  • ощущении жара;
  • треморе конечностей;
  • ускоренном сердцебиении;
  • нарушении менструального цикла;
  • расстройствах памяти и концентрации внимания.

Третий сценарий предполагает снижение продукции тиреоидных гормонов вплоть до проявления гипотиреоза:

  • зябкости;
  • отечности;
  • сонливости;
  • наборе массы тела;
  • сухости кожных покровов и волос;
  • снижении мыслительных способностей.

УЗ-исследование просто укажет на наличие проблемы, а с целью уточнения диагноза врач назначит ряд дополнительных исследований, чтобы получить более полное впечатление о развивающейся патологии.

Почему недостаточно провести УЗИ?

Для получения достаточно полной информации об уровне васкуляризации glandula thyreoidea не хватает возможностей УЗ-исследования. А поскольку эти данные все же нужны, то доктор назначит либо ЦДК, либо ЭДК.

ЦДК

Данное исследование позволяет выявить, в каком направлении проходит кровоток. Разные направления движения обозначаются разными цветами: синим и красным. ЦДК позволяет разделить жидкостные новообразования и активно функционирующие кровеносные сосуды. Его результат служит для уточнения диагноза.

ЭДК

Энергетическая допплерография показывает:

  • насколько интенсивно проходит кровоток в тиреоидных тканях;
  • насколько велико кровенаполнение исследуемого участка.

Палитра изображения красно-коричневая либо красно-оранжевая. Чем большее количество частиц движется, тем ярче цвет картинки. Большая интенсивность кровотока указывает, в большинстве случаев, на развитие воспаления. Коричневый цвет означает малое количество частиц, находящихся в движении.

Допплерография продолжается около 40 минут, чтение результата и его интерпретация занимают от 1/3 до ¼ часа. В большинстве случаев, при необходимости проверить кровоток, эндокринологи направляют на прохождение и УЗ-исследования и обеих допплерографий.

В современной аппаратуре предусмотрены все три режима работы, благодаря чему и доктор и пациент экономят время, да и цена оказывается существенно ниже, чем при раздельном прохождении исследований у нескольких специалистов. Поскольку допплерография показывает процессы, происходящие в щитовидке в онлайн режиме, то в случае стремительно прогрессирующих патологических процессов, обойтись одним обследованием не выйдет. Инструкция предполагает целый ряд исследований для динамического наблюдения за происходящим в железе.

Четыре типа кровотока

На обоих видах допплерографий в узловых новообразованиях различают четыре разновидности кровотока:

  • перинодулярный;
  • интранодулярный;
  • пери-интранодулярный;
  • отсутствие васкуляризации.

Далее все четыре рассмотрены подробнее.

Перинодулярный кровоток

Термин «перинодулярный» слагается из двух основ, — латинских слов: peri (вокруг) и nodus (узел).

Для такого вида васкуляризации характерны следующие отличительные черты:

  • отсутствие сосудов внутри новообразования;
  • хорошее кровоснабжение стенок узла.

Согласно статистическим данным, периферийная васкуляризация характерна для доброкачественных новообразований (до 85% узлов с таким типом кровоснабжения). Как правило, это капсулы с наполнением в виде гелеобразного коллоида либо жидкости.

Однако отмечаются весьма редкие случаи, когда перинодулярный кровоток узла щитовидной железы наблюдается при злокачественных новообразованиях, проходящих ранние этапы своего развития, до начала процесса ангиогенеза.

Интересно! И в том, и в другом случае, новообразования будут давать гипоэхогенную картину, поскольку их внутреннее содержимое, — жидкостное.

Интранодулярный кровоток

Термин «интранодулярный» также слагается их основ двух латинских слов, — intra (внутрь) и nodus (узел).

Отличительными особенностями этого типа васкуляризации являются:

  • отсутствие либо незначительное количество кровеносных сосудов в стенках новообразования;
  • хорошее кровоснабжение, а значит, обильное питание тканей внутри узла.

Статистические данные говорят о том, что 20% новообразований с таким типом кровоснабжения являются злокачественными. А при отсутствии у них капсулы и наличии гипоэхогенности, вероятность такого неблагоприятного развития возрастает еще на 10%.

Уточнение диагноза проводится за счет выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).

Пери-интранодулярный кровоток

В новообразованиях с таким типом кровоснабжения, сосуды имеются как в капсуле, так и во внутренних тканях, благодаря чему вся опухоль получает обильное питание. Это характерно для аденом и узлов, отличающихся токсическим характером, то есть они могут не просто расти. Но и вырабатывать при этом очень большое количество тиреоидных гормонов, которые неизбежно оказываются в периферической крови.

Для такого рода «комбинированных» новообразований характерно доброкачественное течение в 85% случаев, а злокачественное, — в 15%. Так как внутреннее содержимое опухоли представляет собой желеобразные коллоид либо жидкость, то при УЗ-исследовании они будут проявлять гипоэхогенность.

Отсутствие васкуляризации

Самый благоприятный прогноз будет именно при таком результате допплерографии, говорит о наличии доброкачественного новообразования. Значит сосуды, осуществляющие питание непосредственно самого узла, отсутствуют, следовательно, развиваться он будет очень медленно либо не будет вообще.

Причины появления узлов

Почему же в щитовидной железе появляются новообразования?

Причин, способствующих этому явлению современная наука насчитывает несколько:

  1. Генетические аномалии развития либо травмы, приведшие к кровоизлиянию. И те, и другие способны нарушить отток коллоидных масс. В 90% подобных случаев наблюдается развитие новообразований.
  2. Продолжительное влияние пониженных температур, провоцирующих сосудистые спазмы в glandula thyreoidea. В результате поступление питательных веществ к клеткам железы падает, на этом фоне наблюдается падение местного иммунитета. Так же реагирует сосудистая сеть железы и в случае продолжительных отрицательных эмоциональных перегрузок. Такие сосудистые спазмы серьезно увеличивают риск развития узлов щитовидки.
  3. Плохая экология. Если окружающая среда содержит токсические вещества и свободные радикалы в дозах, превышающих предельно допустимые, то это может спровоцировать нарушение структуры железистых клеток щитовидки. Одним из последствий этого является начало их бесконтрольного деления. Новообразования, в основе развития которых лежат такие процессы, могут иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение.
  4. Йододефицит. Если поступающие человеку в пищу продукты питания не обеспечивают его потребности в йоде, то развивается недостаточность этого элемента, отрицательно влияющая на состояние щитовидки. Это запускает определенные патологические процессы, способные при определенных условиях спровоцировать развитие новообразований.
  5. Радиоактивное излучение. Под воздействие ионизирующего излучения (радиации) клетки glandula thyreoidea мутируют, в результате чего развиваются различные опухолевидные образования.
  6. Воспалительные процессы. К примеру, тиреоидит способен спровоцировать развитие отека обеих долей щитовидки, на фоне которого формируются псевдоузлы.
  7. Аутоиммунные процессы. Клетки иммунитета по разным причинам могут атаковать тиреоциты, провоцируя своеобразное воспаление, приводящее к формированию новообразований.
  8. Гормональный дисбаланс. К примеру, аденома гипофиза способна спровоцировать развитие большого количества опухолевидных образований в щитовидке.
  9. Генетическая предрасположенность. Часто прослеживается наследственная обусловленность развития опухолей.

Узлы, развитие которых провоцируют перечисленные выше причины, могут относиться к различным типам. И от того, насколько точно будет установлено, с какой именно патологией приходится иметь дело, тем быстрее и эффективнее будет проходить ее лечение.

Типы эхогенности узлов

В случае обнаружения узлового новообразования при пальпаторном обследовании щитовидки, эндокринолог отправляет пациента на УЗ-исследование, результатом которого является черно-белая картинка.

На этом изображении можно выделить четыре типа эхогенности опухолей, основные отличия и примеры которых приведены в следующей таблице:

Тип эхогенности Вид на мониторе Структура участка
Анэхогенный (практически не отражает ультразвуковые волны) Кровеносный сосуд, узел с жидкостью внутри, полость с инфильтратом
Изоэхогенный Содержимое новообразований имеет однородную гелеобразную консистенцию (коллоид), а поскольку здоровые фолликулы также заполнены своеобразным коллоидом, то такие опухоли практически не отличимые от здоровой ткани
Гипоэхогенный (отражает минимальное количество ультразвуковых волн) Крупный кровеносный сосуд, полости, заполненные инфильтратом, узлы, кисты, заполненные гноем либо кровью
Гиперэхогенный (отражает все ультразвуковые волны) Узлы большой плотности, в составе которых в основном либо исключительно соединительная ткань, кальцинаты

Дифференциальная диагностика анэхогенных и гипоэхогенных образований, а также уточнение характера процессов с помощью УЗ-исследования является достаточно сложной задачей. Помочь в решении этой проблемы могут ЦДК и ЭДК.

Комплекс этих исследований укажет на многие характеристики новообразований:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • структуру;
  • плотность;
  • наличие жидкости;
  • присутствие твердых частиц;
  • формирование новой сосудистой сети как вокруг опухоли, так и внутри нее.

Но даже совокупность признаков, свойственных злокачественным новообразованиям, таких, как ангиогенез и быстрый рост, отображаемый в виде гало, — темнейшего ореола, окружающего гипоэхогенный участок, не дает права постановки безапелляционного диагноза.

Помимо УЗ-исследования, ЭДК и ЦДК, необходимо установить клеточный состав узла, в котором кровоток усилен. Поэтому диагноз следует обязательно подтверждать при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии. Ведь только точная диагностика является залогом быстрого и результативного лечения.

Узел щитовидной железыУ 30% населения каждый год находят увеличенные узлы в щитовидной железе, что в первую очередь вызывает панику у пациента в связи с незнанием вариантов решения данной проблемы. Что делать? О чем думать, сразу на ум приходят самые страшные заболевания. Так ли это? Чем могут быть опасны узловые образования щитовидной железы более 1 см?

Строение органа

Щитовидка расположена в передней части шеи и имеет форму бабочки. Выполняет регуляторные функции, ее структурной единицей есть фолликул, внутри которого особое вещество синтезирует гормоны – тироксин и трийодтиронин. Узел в щитовидной железе представляет часть ткани железы, ограниченный капсулой, может быть одиночным и множественным. А также доброкачественным и злокачественным.

Он может сопровождаться увеличением щитовидки, а также располагаться за грудиной. Наощупь могут пальпироваться:

  • при внешнем осмотре, до 1 см в диаметре;
  • до 3 см обнаруживаются при прощупывании шеи, беспокойства не причиняют;
  • более 3 см можно определить визуально, при пальпации болезненные, капсулы железы подвержены растяжению.

Причины появления заболевания

Среди эндокринных недугов узелковые образования щитовидной железы наиболее распространенные, специалисты сетуют на ухудшение экологической ситуации, особенно в мегаполисах. Фактором риска может быть недостаток йода в воде и пище, высокий радиационный фон.

Причины появления узловА также:

  • наследственность;
  • вирусные инфекции;
  • хронические стрессы;
  • гормональный дисбаланс.

Симптомы, признаки болезни

Многие годы человек может иметь данное заболевание, но даже и не подозревать об этом. Узлы щитовидной железы могут годами расти и деформироваться, и только на последних стадиях дать о себе знать. К признакам проявления недуга можно отнести сонливость, быструю утомляемость, плаксивость, раздражительность, повышенную потливость, ухудшение зрение, выпадение волос, учащенное сердцебиение.

При возникновении подобных симптомов следует обратиться к доктору, пройти ультразвуковое обследование, сдать гормональные анализы.

В чем опасность заболевания?

Увеличенные узлы щитовидной железы могут быть доброкачественными, но при отсутствии или неправильном лечении переходить в злокачественные, усиливается кровоток к щитовидным узлам, которые нужно незамедлительно оперировать, или применять радиоактивный йод.

Только в таком случаи можно избежать плачевных результатов развития узловой патологии щитовидной железы.

Стадии развития недуга

При ультразвуковом исследовании области шеи можно выявить различные стадии болезни.

  1. Стадии развития узловОднородный изоэхогенный узел, практически незаметный, только по краям органа обнаруживается усиленный кровоток.
  2. Неоднородный изоэхогенный узел, изменяются ткани внутри капсулы, визуально определяется небольшая киста.
  3. Гипоэхогенный – ткань щитовидной железы полностью разрушается, узел не рассасывается, требует хирургического вмешательства.

Подробнее о гипоэхогенном образовании щитовидной железы читать тут.

Рассасывание узелковых образований щитовидной железы растягивается на длительное время, а если возникает воспалительный процесс, то восстановить структуру органа практически невозможно.

Когда в шейном отделе формируется горячий лимфоузел, то пациент начинает ощущать приливы жара, необъяснимое возбуждение, повышение артериального давления. В процессе обследования может быть установлено наличие единичного узла, чаще всего злокачественного уровня. А когда присутствует множественная аденома, то результат может быть более благоприятным.

Этаноловая деструкция узловых образований выполняется в кабинете ультразвуковой диагностики, показывает уровень увеличения лимфатического узла, его локализацию. Ждать и надеяться, что он со временем рассосется – не разумно. Только правильная диагностика и комплексное лечение щитовидки позволит избежать плачевных последствий в будущем, а региональных метастаз можно и вовсе избежать.

Методы диагностики

Выявить узловую патологию щитовидной железы можно несколькими способами.

  1. УЗИ (ультразвуковое обследование), которое показывает состояние узлов, количество, структуру, размеры.
  2. ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы), применяется для контроля за протеканием опухолевого процесса.
  3. Методы диагностики узловой патологииАнализ гормонов гипофиза, тироксина, трийодтиронина.
  4. Радиоизотопное сканирование лимфоузлов. Злокачественные опухоли чаще всего «холодные».
  5. Этаноловая склеротерапия правой и левой доли железы.
  6. Рентген грудной клетки.
  7. Томография с помощью компьютера.

Внимание: ТАБ щитовидной железы можно делать без контроля УЗИ.

Различные образования требуют тщательного осмотра и наблюдения. При увеличении лимфоузлов необходимо делать операцию с удалением част железы. Если узловая патология щитовидной железы выражена в множественных образованиях, тогда потребуется субтотальная струмэктомия, при которой вырезается лазером большая часть органа.

Лимфатические узлы щитовидной железы могут вызывать усиленный кровоток, только лазерная пункция может позволить уменьшить размеры опухоли и свести к минимуму заражение крови.

Киста в области перешейка щитовидной железы появляется в результате патологии ткани, деструкции доли органа. Это редкое явление, чаще всего возникает при неправильном лечении лимфатических узлов. Частота возникновения региональных метастаз увеличивается до 50%, которые можно устранить с помощью биопсии (ТАБа).

Как осуществляется лечение образований щитовидной железы?

Если узел злокачественный, то только удаление спасет пациента от осложнений и ухудшения здоровья. При увеличенном кровотоке, а также при сдавливании пищевода и трахеи сложно обойтись без современного метода – лазерного склерозирования.

Коллоидные узлы не требуют лечения, такие небольшие увеличения необходимо исследовать и вовремя делать УЗИ, контролировать уровень гормонов. При увеличении псевдоузлов применяется пункция железы, для диагностирования ткани и жидкости в железе.

При неправильном лечении узловой патологии щитовидной железы можно допустить перерождение лимфоузлов в раковое заболевание или вызвать осложнение других сопутствующих органов при усиленном кровотоке организма.

Узлы щитовидной железы могут мутировать и приобретать способность неограниченного деления. Растущая опухоль со временем приводит к атрофии ткани железы. В таком случаи нужно делать удаление кистозного нароста, дабы инфекция не распространилась по телу.

Лечение узловПеринодулярный кровоток занимает левую долю узлового образования, определяет характер заболевания и степень протекания болезни. Кистозная тактика лечения предусматривает консервативное лечение, наблюдение за состоянием узла. При резком возрастании гормонов, потребуется пункция органа, ТАБ щитовидной железы.

Деструкция структуры щитовидной железы нарушает гормональный статус организма, а значит без склеротерапии не обойтись, это позволит сохранить жизнь пациенту и возобновить работу жизненноважных органов.

В качестве альтернативы хирургическому методу существует склеротерапия доброкачественных лимфатических узлов. Исследования показали, что большинство пациентов после проведения данной терапии не нуждаются в оперативном вмешательстве.

Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался при склеротерапии кистозных узлов, рецидивы незначительные, результат положительный.

Пункция щитовидной железы позволяет без оперативного вмешательств снизить степень разрушения органа. Она более эффективная при увеличении щитовидки до 3 см, а также при образовании многокамерных кист.

Противопоказания к пункции:

  • Обострение психических заболеваний;
  • Усиленный кровоток и нарушение целостности стенок сосудов;
  • Низкая сворачиваемость крови;
  • Увеличение метастаз в регионарных лимфоузлах.

В период беременности и кормления грудью пункция не запрещена.

Аменорея

АменореяГипоплазия левой доли щитовидной железы является часто врожденной, либо вызвана нарушениями целостности лимфатических соединений.  Может проявляться при беременности, в период грудного вскармливания. Чаще всего страдает одна часть органа, в этом случаи диагноз формируется как гипоплазия левой доли железы или правой. От такого недостатка страдает нервная система, дети с подобными заболеваниями задерживаются в формировании внутренних органов, поздно начинают ходить и говорить.

У подростков задерживается рост скелета, они становятся более вялыми и апатичными. Во время беременности такой фактор не единичный, вызывает сильную отечность, увеличение массы тела, усиленный кровоток.

Лечение заключается в гормональной терапии, замедление разрушение клеток лимфатического узла. При правильном диагностировании и лечении возможно сохранить и полностью восстановить структуру и левой и правой доли железы.

 Подробнее о гипоплазии щитовидной железы читать тут.

Что делать при появлении кальцинатов в перешейке железы?

Кальцынаты могут быть последствием перенесенного воспалительного процесса в щитовидке, обязательно следует провести ТАБ и определить характер образования. Специальная диета при беременности поможет употреблять меньшее количество соли, контролировать насыщение организма йодом.

Беременность и щитовидка

Беременность и щитовидкаВо время вынашивания ребенка необходимо делать своевременный осмотр области горла, для выявления увеличения лимфатического узла. При беременности щитовидка работает более интенсивно, учащается кровоток в перешейке железы. Это явление может вызвать гипотиреоз, низкий процент йода в организме, что неблагоприятно повлияет на развитие плода и физическое состояние матери. Для полной диагностики можно провести ТАБ без контроля УЗИ, и в начальной стадии болезни пролечить недуг очень просто. В крайних случаях делаю удаление части ткани щитовидной железы, эта пункция не влияет на здоровье малыша.

Важно вовремя принимать необходимые витамины и беременность пройдет легко и комфортно!

Лазерная деструкция узлов щитовидной железы также как и ТАБ безопасно отражается при беременности благодаря отсутствию операционной травмы, метод широко используется во всем мире.

Процедура выполняется амбулаторно. Положительный эффект наблюдается у всех пролеченных пациентах. Время деструкции лазером при беременности занимает 3 минуты, в общем до 5 минут. После нее не потребуется длительная реабилитация.

Склеротерапия правой доли железы проводится амбулаторно, без контроля УЗИ, а также таб даже в период беременности, но только в третьем триместре. Внутривенное введение спирта останавливает разрушение ткани щитовидки, узлы уменьшаются в 2 и больше раза, а кистозные с патологией одной доли полностью исчезают.

Профилактика болезни

Дабы избежать увеличения щитовидки требуется избегать избыточного облучения, не проводить различные физиопроцедуры в области шеи, чтобы не нарушить циркуляцию кровотока. Универсальная диета, включающая в питание прием нужного количества йода в сутки позволит избежать удаления опухоли щитовидной железы.

Во время беременности важно следить за накоплением кальцынатов в железе, контролировать уровень соли в организме. Регулярно сдавать необходимые анализы и пить специальные витамины, в составе которых уже имеется неорганический йод.

При узелковом образовании щитовидной железы прогноз заболевания зависит от стадии и степени развития опухоли. Только при своевременном обнаружении и лечении можно достичь хороших результатов.

Берегите себя и будьте здоровы!