Добавить в избранное
Про щитовидку Все про щитовидную железу

Что такое трахеит у ребенка

Инсулиноподобный фактор роста: органические функции, нормы выработки у детей и взрослых

Что это такое?

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Инсулиноподобный фактор роста (ИФР -1, соматомедин С) — это пептид, получивший свое название благодаря химическому сродству с инсулином. Синтезируется вещество в основном гепатоцитами печени при непосредственном участии инсулина: гормон обеспечивает получение всех необходимых 70 аминокислот для запуска синтеза соматомедина. Затем с током крови ИФР-1 транспортируется белками-переносчиками ко всем органам и тканям. Соматомедин также может синтезироваться самостоятельно в других тканях организма.

В 70-х годах прошлого столетия ученые обнаружили его как вещество-посредник, обеспечивающее связь между гормоном роста — соматотропином (СТГ) и клетками организма. Практически все действие гормона роста в тканях обеспечивается ИФР-1. Для сохранения своей активности до нескольких часов он связывается со специальными белками-носителями плазмы крови. Необходим для нормального роста детей, у взрослых отвечает за рост мышечной ткани (играет роль анаболического гормона).

Стимуляторами синтеза ИФР-1 являются:

  • СТГ — гормон роста;
  • белковая пища;
  • эстрогены;
  • андрогены;
  • инсулин.

Глюкокортикостероиды напротив угнетают секрецию соматомедина. Так как в норме ИФР-1 стимулирует рост костей, соединительной и мышечной тканей, то это является одним из доказанных фактов неблагоприятного влияния глюкоротикостероидов на скорость роста организма, его развития и полового созревания.

В отличие от гормона роста, который интенсивнее продуцируется в ночное время, концентрация соматомедина стабильна. Производится организмом на протяжении всей жизни, а не только в периоды активного роста.

Основные функции в организме

Химики и биологи продолжают исследовать вещество, но несколько механизмов действия уже подтверждены научными изысканиями:

  1. 1. Соматотропный гормон самостоятельно практически не взаимодействует с клетками периферических тканей организма. ИФР-1 является основным первичным посредником, необходимым для проникновения в клетки гормона роста.
  2. 2. Соматомедин стимулирует рост, дифференциацию и развитие клеток скелетных мышц, соединительной, нервной и костной ткани, кровяных стволовых клеток и клеток таких важных внутренних органов, как печень, почки, легкие.
  3. 3. ИФР-1 замедляет апоптоз — генетически и физиологически запрограмированную гибель клетки.
  4. 4. Ускоряет синтез белка и замедляет его разрушение.
  5. 5. ИФР-1 повышает способность клеток сердца — кардимиоцитов — делиться, тем самым увеличивая работоспособность сердечной мышцы и защищая ее от старения. Доказано, что пожилые люди, имеющие высокие показатели ИФР-1 меньше страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и дольше живут.
  6. 6. Способен активировать рецепторы инсулина, благодаря чему глюкоза поступает внутрь клетки и создается дополнительный энергетический резерв.

Большой интерес представляет последние исследования роли соматомедина в онкологических процессах. Последние клинические испытания показали возможную онкогенную активность повышенного уровня вещества в организме и взаимосвязь между возникновением опухолей и высоким уровнем ИФР-1.

Симптомы дефицита и избытка ИФР-1

Недостаток секреции соматомедина в детском организме проявляется следующим образом:

  • низкий рост, карликовость;
  • замедленное физическое и психическое развитие;
  • снижение мышечного тонуса;
  • специфическое»кукольное» лицо;
  • отсутствие или сильная задержка полового созревания.

У взрослых пациентов наблюдается остеопороз, более или менее выраженное снижение мышечной массы, изменения в липидограмме — потенциально опасные сдвиги жирового обмена.

Избыток продукции ИФР-1 также приводит к развитию различных патологий:

  • гигантизм у детей, проявляющий себя интенсивным ростом костей, что приводит не только к аномально высокому росту тела, но и увеличению до огромных размеров рук и ног;
  • во взрослом возрасте происходит патологическое увеличение лицевых костей, особенно нижней челюсти и надбровных дуг, а также кистей рук и стоп;
  • появляется повышенное потоотделение, хроническая усталость, головная боль, суставные боли;
  • может наблюдаться более или менее выраженное увеличение внутренних органов (сердца, печени, селезенки);
  • нарушение функций обоняния и зрения;
  • у мужчин диагностирую снижение полового влечения и эрекции;
  • значительное нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета;
  • устойчивое повышение артериального давления.

Особенности подготовки к анализу

Забор крови для анализа на ИФР-1 осуществляют в утренние часы с 7 до 10 часов, натощак, после как минимум 8-12 часов голодания. Разрешается пить негазированную воду. Для получения достоверного результата за два дня до и в день сдачи анализа запрещается употребление алкоголя и табачных изделий, прием сильнодействующих лекарственных препаратов (исключение составляют жизненно необходимые). Запрещены интенсивные физические нагрузки накануне и в день взятия крови.

Анализ на ИФР-1 не заменяет исследование содержания в крови СТГ (гормона роста). Для достоверной картины патологии проводят оба исследования!

Показания к контролю

Существует ряд медицинских показаний к периодическому или постоянному контролю содержания ИФР-1 в крови. Анализ рекомендовано сдать при:

  • различных патологиях, связанных с избытком или недостатком гормона роста;
  • чрезмерно низким или напротив высоким ростом у ребенка;
  • резком увеличении отдельных частей тела у взрослого человека и соответствующих изменений внешности;
  • несоответствии костного возраста биологическому;
  • диагностической оценке функции гипофиза;
  • проверке эффективности лечения препаратами гормона роста.

Нормы содержания ИФР-1

Уровни гормона всегда зависят от возраста и пола, причем физиологически нормальные минимальные уровни соматомедина наблюдаются у детей до 5 лет и лиц преклонного возраста. Нормы содержания соматомедина (мг/л) в зависимости от возраста и пола указаны в таблице.

Возраст (лет) Мальчики (мужчины) Девочки (женщины)
0-2 31-160 11-206
2-15 165-616 286-660
15-20 472-706 398-709
20-30 232-385 232-385
30-40 177-382 177-382
40-50 124-310 124-310
50-60 71-263 71-263
60-70 94-269 94-269
70-80 76-160 76-160

Нормы ИФР-1 в крови не закреплены международными стандартами, поэтому напрямую зависят от методики исследования и используемых в лаборатории реактивов. В бланках лабораторных исследований норма указана в графе»референсные значения».

На результаты анализа могут повлиять ряд факторов или состояний, присущих конкретному пациенту. Повысить секрецию могут:

  • белковая пища;
  • молочные продукты;
  • стрессы;
  • высокие физические нагрузки;
  • парентеральное (через капельницу) питание;
  • тестостерон.

В свою очередь показатель может быть понижен из-за:

  • высоких доз эстрогенов;
  • ксенобиотиков (тяжелые металлы, пестициды, нефтепродукты, синтетические ПАВ и т. д.);
  • беременности — с понижением до 30% в первом триместре и постепенным последующим повышением;
  • избыточного веса в стадии ожирения;
  • климактерических процессов;
  • различных воспалительных процессов.

Причины патологического повышения и понижения ИФР-1

Причиной снижения концентрации показателя могут быть как внешние, так и внутренние факторы:

  • гипофизарный нанизм (дефицит выработки СТГ гипофизом), легко преодолевается при заместительном введении СТГ;
  • индивидуальная нечувствительность ИФР-1 к СТГ на уровне ИФР-1;
  • мутация рецепторов к СТГ (SHP2 и STAT5B);
  • анорексия и голодание нервной этиологии;
  • острая нехватка белка в пище при экстремальных диетах;
  • хронические болезни печени и почек;
  • нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике (мальабсорбция), возникающие при хроническом панкреатите, оперативного удаления частей кишечника;
  • гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз).

Повышенную секрецию показателя вызывают патологические состояния гипофиза:

  • аденогипофиз (акромегалия, опухоль гипофиза) — нарушение функции передней доли гипофиза;
  • гигантизм (макросомия) — повышенная секреция СТГ гипофизом до закрытия зон роста костей;
  • гиперпитуитаризм — повышение гормональной функции гипофиза.

Организм человека — сложная целостная система, где нарушение нормальной работы одного органа сразу вызывает цепную реакцию различных патологических изменений, особенно это касается гормонов — основных регуляторов жизнедеятельности. Поэтому установленные отклонения от нормальных пределов в показателях соматомедина помогают диагностировать и осуществлять своевременное лечение многих заболеваний.

Если обнаружен гипотиреоз у детей, симптомы ярко выражены. Именно на основании симптоматики врач делает предположение о возможном развитии заболевания и направляет ребенка на более детальную диагностику. После этого назначается гормонозаместительная терапия, которая продолжается всю жизнь.

Гипотиреоз у детей: суть проблемы

Эта болезнь является хронической. Развивается она вследствие недостаточности функций щитовидной железы. Развиться заболевание может у человека в любом возрасте (как у новорожденных детей, так и у детей более старшего возраста, у подростков).

Выделяют 2 формы болезни:

  1. Первичная. Развивается вследствие повреждения ткани щитовидной железы. Данную форму делят на врожденную и приобретенную. При этом с патологией чаще рождаются девочки.
  2. Вторичная. Данная форма развивается в результате поражения гипоталамуса. Именно он отвечает за работу щитовидной и других желез внутренней секреции. При поражении гипоталамуса развиваются серьезные нарушения эндокринной системы.

Причин, по которым может развиться гипотиреоз у ребенка, много. При этом врожденная и приобретенная формы болезни возникают по разным причинам. Так, конечная причина, по которой развивается приобретенный гипотиреоз, заключается в нарушении секреции гормонов щитовидной железы. В свою очередь, к такому нарушению могут привести:

  • воспалительный процесс;
  • процессы аутоиммунного характера;
  • оперативное вмешательство, например, удаление щитовидной железы;
  • снижение чувствительности железы к йоду;
  • дефицит йода и нарушение обмена микроэлемента;
  • нарушение процесса синтеза гормонов.

Причины врожденного гипотиреоза несколько иные. Среди них выделяют следующие:

  • патология формирования железы еще в утробе матери (генетические мутации);
  • во время беременности у будущей матери уже был гипотиреоз;
  • женщина пила препараты из антитиреоидной группы во время беременности, что привело к снижению чувствительности к Т-гормонам.

Если при рождении у малыша обнаруживаются признаки гипотиреоза, у него берут кровь для анализа на гормоны. Это поможет вовремя выявить проблему и начать лечение. Доказано: чем раньше начато лечение ребенка, тем больше шансов, что он не будет в дальнейшем отставать в умственном и физическом развитии от сверстников.

Симптомы гипотиреоза у младенцев

Симптоматика для каждого возраста больных несколько отличается.

  • масса тела ребенка выше нормы (от 4 кг);
  • отечность тела;
  • одутловатое лицо;
  • рот полуоткрыт;
  • носогубный треугольник имеет синюшный оттенок;
  • плач звучит «грубо»;
  • признак гидроцефалии;
  • отечность в надключичных ямках;
  • долго не заживающая пупочная рана;
  • продолжительная желтуха.

При такой картине врач обязательно назначит ребенку анализ крови на гормоны. Но чаще всего симптомы проявляются, когда ребенку исполняется 3 — 4 месяца. К ним относятся:

  • запоры хронического характера;
  • плохой аппетит;
  • сухость и шелушение кожи;
  • температура тела ниже нормы.

Если врачи и родители пропустили этот момент, болезнь прогрессирует дальше. Это проявляется задержкой развития малыша:

  • задержка физического развития, например, поздно прорезаются зубки, ребенок позже начинает держать голову, ползать и т. д.;
  • задержка психического развития, например, заторможенная реакция на окружающие предметы, людей и т. д.

Несмотря на то что болезнь все-таки проявляет себя симптоматически, зачастую сразу же определить, что малыш болен, крайне сложно. Наиболее достоверный способ — это метод скрининга, который проводят всем младенцам в роддоме.

Симптомы гипотиреоза у детей дошкольного и школьного возраста

У детей дошкольного и младшего школьного возраста (4 — 7 лет) симптоматика несколько меняется. С точки зрения физиологии гипотиреоз проявляется следующим образом:

  • отеки на лице и нижних конечностях;
  • избыточный вес;
  • сухость кожи;
  • затрудненное носовое дыхание;
  • ломкость волос и ногтей;
  • низкий, грубый голос;
  • холодные ноги (стопы);
  • зябкость;
  • непропорциональное телосложение, например, короткие ноги и руки, большая голова;
  • низкое давление;
  • поздняя смена зубов.

С точки зрения психического развития заболевание проявляется такими признаками, как:

  • апатия;
  • вялость;
  • чувство хронической усталости;
  • заторможенность реакций;
  • медленная речь;
  • агрессивность;
  • плохая память;
  • медленное мышление;
  • снижение интеллектуальных способностей (в более тяжелой форме заболевания).

Очень часто родители путают эти признаки с обычной ленью или нежеланием ребенка учиться в школе, с некоммуникабельностью и другими психологическими проблемами.

В подростковом возрасте к данным симптомам добавляется еще один, а именно задержка полового созревания.

Проявляется она, например, в отсутствии первичных половых признаков у мальчиков и девочек, в позднем наступлении у девочек менархе (либо если менструация вовсе на наступает). Бить тревогу родители должны, если у девочки не наступила менструация в 15 лет.

Кроме того, подростки с таким диагнозом часто ведут себя агрессивно. Родители путают такое поведение с обычными трудностями переходного возраста, однако в сочетании с другими признаками оно составляет характерную для гипотиреоза картину.

Лечение гипотиреоза у детей

Чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем эффективнее оно окажется. Эффективность терапии будет заключаться в том, что ребенок будет развиваться психически и физически, не отставая от сверстников. Лечение, независимо от возраста пациента, является пожизненным. Однако современные препараты, если правильно подобрать их дозировку, не влияют на качество жизни человека, а напротив, делают его жизнь более здоровой. Лечение детей представляет собой 2 основных мероприятия:

  1. Медикаментозная терапия. Подразумевает прием гормональных препаратов. Дозировка устанавливается строго индивидуально, в зависимости от степени тяжести болезни, возраста ребенка, его веса и т. д. Дозировка корректируется.
  2. Диетотерапия. Обязательна коррекция рациона питания. В первую очередь это продукты, которые богаты йодом (морская капуста, красная икра, йодированная соль), овощи, фрукты, каши (поскольку они богаты витаминами и микроэлементами для хорошего иммунитета). А вот мучное, острое, жирное и соленое ребенку нельзя. Поэтому под запретом выпечка, мясо и рыба, сливочное масло, соления, копчености, жирные блюда и т. п.

Очень важно поддерживать на должном уровне иммунитет ребенка. Поэтому показаны умеренные физические нагрузки, легкое закаливание, чтобы организм противостоял вирусам и инфекциям.

Что такое тимомегалия у детей и почему она опасна?

Тимомегалия у детей – это увеличение тимуса. Данная патология часто выявляется у детей младшего возраста. Зачастую подобная клиническая картина наблюдается у детей до года.

Способствовать возникновению данного процесса могут как экзогенные и эндогенные факторы, так и их совокупность. Причины возникновения точно не установлены, у медиков имеются лишь предположения.

Тимомегалия у детей

Тимомегалия

Итак, тимомегалия — что это такое у детей и чем она может быть опасна для ребенка?

Это патологическое состояние, которое является увеличением вилочковой железы у детей с сохранением исходной структуры железистого органа.

Согласно статистике, у детей раннего возраста тимомегалия диагностируется в 13 — 34 % и у 3 — 12 % заболевание выявляется после 3 лет.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Чтобы не довести до такого и не чувствовать постоянную зависимость от таблеток, рекомендуем Монастырский Чай — единственное натуральное средство, которое разработано для восстановления функции щитовидной железы, общей нормализации гормонального фона и профилактики заболеваний, связанных с его нарушением. Он состоит ТОЛЬКО из натуральных компонентов и не имеет неприятных побочных действий.
Данный препарат не продается в аптеках, и его не рекламируют в интернете. Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередную «панацею от всех болезней», я не буду расписывать, какое это действенное средство… Если интересно, читайте всю информацию о нем сами. Вот ссылка на официальный сайт.

После того, как возраст ребенка достигает 6 лет, число зафиксированных случаев возникновения патологии крайне низко.

Заболевание у мальчиков выявляется в 2 раза чаще. Дети, у которых была обнаружена патология входят в группу повышенного риска по таким заболеваниям:

  • онкологические заболевания;
  • эндокринные патологии;
  • аутоиммунные нарушения.

У детей с увеличенной зобной железой чаще возникают аллергические реакции, которые могут иметь серьезные последствия для общего здоровья.

Младенцы с данной патологией более подвержены синдрому внезапной смерти и требуют особенного ухода и дополнительного медицинского контроля.

Классификация

Тимомегалия делится на первичную (врожденную) и вторичную (приобретенную).

При врожденном типе патологии вилочковая железа верно сформирована, тем не менее наблюдается увеличение ее параметров.

Данное сопровождается следующими проявлениями:

  1. Сниженный показатель секреторной функции тимуса.
  2. Наблюдается гиперплазия лимфоидных тканей.
  3. Присутствует нарушение работы нейро-эндокринной системы.

Вторичная тимомегалия может развиться по причинам поражений иных железистых органов эндокринной системы:

  1. Гипокортицизм, который обусловлен болезнью Аддисона.
  2. Опухолевые и воспалительные процессы надпочечниковой коры.
  3. Травмации желез эндокринной системы в общем и повреждения тимуса в частности.
  4. Опухолевые процессы структур головного мозга.
  5. Гипоталамический синдром на фоне окклюзионной гидроцефалии.
  6. Васкулиты.

Кроме того, гиперплазия вилочковой железы может быть обусловлена функциональным характером. То есть, увеличение параметров органа может произойти вследствие следующих причин:

  • ОРВИ;
  • пневмонии;
  • грипп и прочие.

Когда гиперплазия тимуса связана с подобными заболеваниями, после того, как ребенок выздоравливает, размеры железы возвращаются к физиологической норме.

Степени

Степень тимомегалии выявляется согласно качественным признакам и результатам определенных измерений.

Для того, чтобы определить степень тимомегалии у маленьких детей применяют КТТИ (кардиотимикоторакальный индекс). Согласно нему степени тимомегалии подразделяются следующим образом:

  1. Когда КТТИ находится в рамках 0,33 — 0,37 диагностируется I степень тимомегалии.
  2. Когда КТТИ находится в рамках 0.38-0.42 диагностируется II степень тимомегалии.
  3. Когда КТТИ имеет показатель 0.43 и выше, диагностируется III степень тимомегалии.

Указанный индекс рассчитывается специалистом на основании рентгенограммы.

При этом медик производит измерения соотношений грудной полости у диафрагмы и параметров сосудистого пучка в зоне раздвоения трахеи (бифуркации). Грудную клетку условно подразделяют на 3 части.

В зависимости от того, какого уровня достигла зобная железа (расположена в рамках верхней, нижней либо средней трети) и диагностируются соответственно тимомегалия 3 степени, 2 либо 1.

Причины возникновения патологии

Принято считать, что гипертрофия тимуса зачастую возникает по причинам генетической предрасположенности.

Некоторую роль в возникновении патологии могут сыграть и следующие факторы:

  1. Акушерский анамнез матери, который отягощен самопроизвольными и медицинскими абортами, резус-конфликтом, тяжелый токсикоз и поздняя беременность.
  2. Негативные влияния в периоде новорожденности и раннего возраста, такие как родовые травмы, сепсис, дыхательные расстройства, недоношенность и недоразвитие организма.
  3. Вредоносное воздействие медикаментозных препаратов на плод в ходе вынашивания.

Тимомегалия – это характерное проявления такой патологии, как лимфатико-гипопластического диатеза.

Симптоматические проявления

При незначительных увеличениях железистого органа могут отсутствовать любые симптомы.

Иногда, для того, чтобы обозначить незначительное увеличение железы применяют термин «синдром увеличенной вилочковой железы», иначе – СУВЖ.

А понятие «тимомегалия» применяется лишь для значительных увеличений органа, которое дает явные симптомы.

У детей с гиперплазией тимуса наблюдаются следующие характерные черты внешности:

  1. Сглаженные формы тела.
  2. Расширенное лицо, грудная клетка, плечевой пояс, стопы, ладони.
  3. Светлые глаза и волосы.
  4. Повышенный аппетит.
  5. Бледная кожа со слабо выраженной пигментацией.
  6. Укрупненные черты лица.
  7. Мышечный каркас слабо развит.

Что касается скорости физиологического и умственного развития, тимомегалия может быть выражена следующими нарушениями:

  1. Нарушения последовательности и скорости прорезывания зубов.
  2. Могут возникать симптомы, свойственные дислалии – задержка речи, смешение, искажение и замещение звуков при разговоре.
  3. Начало ходьбы позднее.

В качестве сопутствующих тимомегалии патологий могут выступать следующие:

  1. Пупочные и паховые грыжи.
  2. Врожденный вывих бедра.
  3. Гипоплазия (недоразвитие) матки, влагалища, фимозы.
  4. Перинатальная энцефалопатия (расстройства ЦНС врожденные либо вследствие родовой травмы).
  5. Септальные дефекты, иначе ВПС (дефекты сердечной мышцы, к примеру – незаращение артериального протока).
  6. Крипторхизм (отсутствие 1 либо 2 яичек в мошонке), синдактилия (сращение 1 и более пальцев).
  7. Рахит (расстройство костеобразования).

Симптомы у детей

Дети, у которых диагностирована гиперплазия тимуса, склонны к следующим сбоям в работе организма:

  • аритмии;
  • артериальная гипотония;
  • необъяснимый затяжной субфебрилитет;
  • повышенное потоотделение.

Тимомегалия может сопровождаться следующими нарушениями:

  1. Сдавливаниями трахеи, ВПВ, сосудистого пучка, блуждающего нерва.
  2. Сбоями в эндокринных обменных процессах.
  3. Прогрессом синдромов лимфопролиферации и иммунодефицита.

При сдавливании органов увеличенным тимусом может возникать синдром верхней полой вены, который имеет такие симптомы:

  1. Набухания вен шеи, расширенность венозной сетки верхней части туловища.
  2. Кашель, одышка, шумное дыхание с хрипами.
  3. Брадикардия.
  4. Дисфония.
  5. Позывами к рвоте и рвотой.

В младенческом возрасте симптомы тимомегалии имеют следующие проявления:

  1. Завышенный показатель веса непосредственно после рождения, резкие перепады массы тела в дальнейшем.
  2. Четко различимая венозная сетка верхней части туловища.
  3. Кашель неизвестной этиологии, усиливающийся в лежачем положении.
  4. Повышенное потоотделение.
  5. Аритмия.
  6. Бледность кожных покровов, их посинения во время плача.
  7. Субфебрильная температура тела (37-38) без признаков простуд.

Симптоматические проявления тимомегалии у детей сохраняются до достижения ими 6 лет.

Далее состояние зобной железы может стабилизироваться либо перейдет в иные «взрослые» патологии.

Прогноз и профилактические меры

Иногда, для того чтобы привести здоровье ребенка в норму может потребоваться хирургическое вмешательство в работу вилочковой железы.

Однако подобная ситуация – это редкость.

По большей части, начиная с 3 лет, зобная железа постепенно приходит к норме и к 6 годам ребенок становится здоров.

При этом, следует учитывать, что пока наблюдается гиперплазия зобной железы, дети подвержены следующим патологиям:

  1. Более подвержены аллергиям.
  2. Чаще заболевают инфекционно-воспалительными заболеваниями.
  3. Может возникать гипофункция надпочечниковой коры.

При выявлении тимомегалии, дети должны регулярно проверяться у следующих специалистов:

  • педиатр;
  • эндокринолог;
  • аллерголог-иммунолог.

Лечение детей

За исключением регулярных посещений указанных врачей, необходимо ежегодно проходить комплексное инструментально-лабораторное обследование.

В качестве мер, которые могут предупредить развитие тимомегалии, требуется постараться избежать перинатальных поражений (поражения ЦНС начиная с 28 недели вынашивания и заканчивая 7 сутками жизни после рождения ребенка).