Добавить в избранное
Про щитовидку Все про щитовидную железу

Низкий т4 при нормальном ттг при беременности

Содержание

На что указывает повышение ТТГ при нормальных Т3 и Т4

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Для того, чтобы диагностировать состояние щитовидной железы и успешность её функционирования, врач-эндокринолог определяет концентрацию гормонов Т3 и Т4. Если щитовидная железа подвержена нарушениям, то важно вовремя и точно определить уровень ТТГ.

После проведения анализа выявляются разные отклонения: повышенный ТТГ при нормальном соотношении т4 и т3 или недостаток гормональной выработки. Все это может привести к негативным последствиям. Если ТТГ повышен, а Т3 и Т4 в норме, то это гипотериоз в скрытой форме или в субклинической форме. Какая бы форма заболевания не была, меры надо принимать своевременно. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов на положительный исход.

Какие симптомы, если повышен ттг

Если содержание гормонов тиреоидного типа находится в пределах нормы, а уровень ТТГ высокий, то речь идет о гипотериозе в скрытой форме. Речь идет о патологическом состоянии человеческого организма, причина этому — постоянный недостаток гормонов тиреотропного типа.

Если в человеческом организме развивается такая патология, то основной обмен веществ стремительно снижается и наступает метаболизм систем клеточного типа всего организма.

Даже, если гормональные нормы нарушены, то скрытая болезнь не показывает явных симптомов. Люди жалуются при одной болезни на разные проблемы, что затрудняет диагностику. Но есть ряд жалоб пациентов, которые носят общий характер: человека постоянно тянет в сон, состояние апатичное, память нарушена, плохая концентрация, погодные изменения переносятся плохо, мышцы сильно болят. Есть ещё ряд признаков: вес человека стремительно увеличивается, при том, что аппетит у него плохой, волосы и ногти становятся ломкими, лицо и конечности страдают от отечности, начинаются проблемы со стулом, кожный покров сухой.

Для того, чтобы провести лабораторное исследование достаточно следующих показателей:

  • долгое время нет менструального цикла;
  • наличие бесплодия;
  • волосы стремительно выпадают.

Чтобы всего этого не допустить, щитовидная железа постоянно должна находиться под контролем. Особенно это актуально для тех людей, которые уже страдали от нарушений работы этого жизненно важного органа или были подвержены оперативному вмешательству на ЩЖ. На отклонение от нормы могут оказывать влияние и другие причины, но это все исследуется в индивидуальном порядке. Свободный гормон ещё не до конца изучен учеными, поэтому положительные результаты лечения показывает исключительно индивидуальный подход.

Есть люди, которые относятся к группе риска по поражению гипотериозом: наличие эндокринных нарушений, наличие сахарного диабета, на кожном покрове нарушена пигментация. Большое значение имеет наследственность — в ходе научных исследований было выяснено, что у людей, родственники которых болели сахарным диабетом, шансы пострадать от гипотериоза увеличиваются. То же самое касается патологических состояний щитовидки, которым были подвержены родственники человека и почечной недостаточности в первичной форме.

Почему нарушаются нормы тироксина

Нормы чаще всего нарушаются у пожилых женщин, а также у тех, кто ожидает рождение ребенка или тех, кто недавно познал радость материнства. Организм таких женщин носит антитела. Если в организме женском не хватает полезных веществ, то часто в этом виноват тиреоидит, проходящий в аутоиммунной форме (это болезнь, поражающая щитовидную железу, имеет наследственную форму). Такая патология часто формируется в организме беременных женщин, после родов и женщин преклонного возраста.

Гипотериоз развивается в скрытой форме, пока это начальная стадия первичной формы заболевания. Причины развития патологического состояния следующие:

  • ткани щитовидной железы подвержены нарушениям;
  • в организме человека не хватает содержания йода;
  • щитовидка была подвержена оперативному вмешательству;
  • когда лечилась заболевание ЩЖ применялась радиоактивная терапия йодом на протяжении длительного времени.

Надо понимать, что повышение гормонального уровня не всегда имеет непосредственное отношение к гипотериозу. Причины могут быть такие:

  • надпочечники страдают от недостаточности;
  • перед тем, как сдать анализы, человек употреблял спиртные напитки;
  • когда осуществляется кровяной забор, человек находился в сильном психическом или эмоциональном напряжении. Также причиной может быть значительное физическое напряжение;
  • в состоянии беременности у человека развивается гестоз.

Принимая во внимание все вышесказанное, врач-эндокринолог не сразу назначает лечение гормонами. Человек через определенное время направляется ещё раз на анализы, если результат аналогичен первому, то тогда назначается гормональное лечение.

Что необходимо предпринимать при болезни

Действия при повышенном содержании тиреотропного гормона всегда разные — все зависит от индивидуальных особенностей человеческого организма. Только врач может решать, что нужно предпринимать в каждой конкретной ситуации, самодиагностика и самолечение ни к чему хорошему не приведут. Важно не торопиться в действиями, чаще всего пациент отправляется на повторный анализ, чтобы подтвердить скрытый гипотериоз. Сдается кровяной анализ на биохимию.

Если у человека выявлена анемия, то диагноз считается подтвержденным. При диагностировании заболевания нет никаких оснований для паники. Важно своевременно начать лечение и тогда качество жизни человека остается на высоком уровне. Лечение осуществляется путем использования гормональный терапии.

Методы лечения

Если гипотериоз развивается в явной форме, то назначается терапия с использованием гормонов, она носит заместительный характер. Если течение болезни носит скрытую форму, то способы лечения точно не определены, все решается в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.

Медикаментозные препараты для лечения болезни используются разные, распространен препарат левотирокскин. Такое средство показано беременным женщинам и во время планирования ребенка. Если выявлено, что женщина — носитель антител к ТПО, то использование левотироксина становится абсолютно показанным. Остальные пациенты лечатся по разному, эндокринологи находят разные решения.

Есть группа врачей, которые считают, что сначала надо назначать курс терапии заместительного характера. В результате больной чувствует себя лучше, у него больше нет жалоб на апатию, отеки, плохое физическое состояние, нарушенный цикл менструации и постоянную сонливость.

Но есть группа врачей, которые считают, что использование курса заместительной терапии положительного результата не принесет. Особенно, если речь идет о лечении болезни, проходящей в бессимптомном режиме. Врачи предлагает практиковать тактику выжидания, за пациентом устанавливается наблюдение. Работа щитовидной железы каждые 6 месяцев подвергается диагностическим исследованиям.

Если в ходе лабораторных исследований было выяснено, что снизился т при повышенном гормоне тиреотропного типа и начались явные признаки гипотериоза, то назначается лечение левотироксином.

Если болезнь развивается у детей

Когда малыш находится в материнской утробе, его щитовидка выделяет гормоны уже через 12 недель. Поэтому анализы на гормональное содержание у малыша берутся сразу после его появления на свет. Тесты берутся из пяток малыша, это не доставляет ему никакого дискомфорта.

Субклиническая форма болезни у новорожденного проявляется следующими симптомами:

  • малыш постоянно плачет и плач имеет хриплый характер;
  • лицо и веки сильно отекают;
  • кожный покров отличается повышенной сухостью;
  • температура тела постоянно понижена;
  • желтуха врожденного типа;
  • малыш отказывается сосать молоко из материнской груди.

Если речь идет о детях более старшего возраста, то у них начинаются нарушения когнитивной функции, отставание в физическом развитии, плохое зрение и нарушенная психика. В качестве медикаментозных препаратов для лечения таких детей используются тиреоидные гормоны. Но дозировка определяется строго эндокринологом, перед этим проводится тщательное обследование.

Если у детей есть гормональные нарушения, то под медицинским наблюдением он должен находиться на протяжении всей жизни. Если соблюдать все медицинские рекомендации, то его развитие останется на полноценном уровне.

Если болезнь поражает женщин преклонного возраста

Как уже было отмечено, пожилые женщины часто подвергаются заболеваниям щитовидной железы. Гипотериоз у женщин этой возрастной категории развивается в 6 раз чаще, чем у более молодых представительниц прекрасного пола.

Нередко болезнь приобретает запущенную форму, так как клинические признаки неясны, многие путают их со старческими болезнями, поэтому не видя оснований лечиться. Если у пожилой женщины наблюдаются такие симптомы, то высока вероятность развития гормональных нарушений:

  • когнитивная функция нарушена;
  • социальное поведение неадекватное;
  • начинаются расстройства психики;
  • частые депрессивные состояния.

При таких признаках обращение за медицинской помощью должно быть своевременным, тогда есть возможность не допустить негативных последствий. С тиреотропном гормоном нельзя шутить в любом возрасте, но возрастные люди должны уделять его состоянию особое внимание. Любое отклонение от нормы должно быть поводом для обращения к врачу.

Что случается в организме, когда повышен ттг у женщин?

Наш организм является единой системой, и для его бесперебойной работы необходимо, чтобы все отделы поддерживали связь друг с другом. Особое значение уделяется связи между гипофизом и щитовидной железой.

Гормоны, вырабатываемые этими органами, оказывают сильное влияние на состояние кожи и волос, отвечают за психоэмоциональное здоровье и возможность без осложнений забеременеть, выносить и родить ребенка. Если повышен ТТГ у женщин это приводит к серьезным проблемам и развитию заболеваний щитовидной железы, которые требуют профессиональной коррекции у эндокринолога.

В этой статье мы поговорим о том, что собой являет тиреотропный гормон, для чего он необходим, почему бывает ТТГ повышен у женщин и как проявляется данное состояние.

Для чего организму нужен тиреотропный гормон?

Тиреотропный гормон вырабатывается в передней доле гипофиза, а вовсе не в щитовидной железе, как многие считают. Его основной функцией является стимулирование щитовидной железы, дабы она в необходимой мере вырабатывала тиреоидные гормоны (см. Гормон ТТГ: что такое и его значение для здоровья человека).

Регуляция стимуляции гормонов щитовидной железы происходит по закону обратной связи. А значит, если нарушается уровень ТТГ, то изменяется и концентрация Т3 и Т4 и наоборот.

Кроме того, ТТГ отвечает за контроль работы сердечно-сосудистой и мочеполовой системы, ЖКТ, психическое здоровье и различные обмены веществ в организме. ТТГ влияет на активизацию аденилатциклазы, на увеличение поглощения йода клетками щитовидной железы и повышение синтеза фосфолипидов, белков и нуклеиновых кислот.

Нормальное содержание тиреотропного гормона в женском организме колеблется в пределах 0.4-4 мЕдл, исключение составляет период беременности, на протяжении вынашивания ребенка нормальным показателем является концентрация не более 2.4 мЕдл. Тем не менее, совершенно нормальным является изменение уровня ТТГ в зависимости от триместра беременности, к примеру, в 1 триместре уровень тиреотропного гормона значительно ниже нормы (см. Низкий ТТГ при беременности: гормональные нормы и сбои), а в 3 триместре наблюдается повышенный гормон ттг у женщин.

Для ТТГ характерным признаком считается суточное колебание его выработки. Наибольшая секреция происходит в период с 2 по 4 часа ночи, но оставаясь незначительно высокой к 6-8 утра, а наименьшая – с 17 до 19 вечера. Согласно некоторым наблюдениям, нормальный ритм выработки ТТГ меняется у людей, которые более активны в вечернее и ночное время.

Почему повышается ТТГ у женщин?

Высокий уровень ттг у женщин говорит о наличии определенных проблем в организме, которые необходимо диагностировать и распознать.

Обычно, показаниями к проведению анализа крови на ТТГ являются:

  • изменение размеров щитовидной железы в большую сторону;
  • перепады настроения;
  • появление отеков и светобоязни;
  • нарушения сна;
  • нарушение менструации;
  • резкий набор веса;
  • повышенная чувствительность к холоду;
  • невынашивание беременности;
  • бесплодие.

Данные признаки являются далеко не полной картиной того, что по разным причинам происходит с организмом, когда обнаруживается повышенный уровень ТТГ у женщин. Для того, чтобы иметь более четкое представление об этом симптоме, необходимо знать, по каким причинам он возникает.

Важно! Повышение ТТГ в крови является лабораторным симптомом, который свидетельствует о наличии проблем со здоровьем, но не может считаться отдельным заболеванием.

Рост концентрации тиреотропного гормона происходит из-за таких факторов:

  1. Длительные стрессы, нервное перенапряжение, депрессии и физическая усталость могут стать причиной изменений уровня гормонов.
  2. Нарушения сна различной этиологии.
  3. Жесткие диеты, которые не соответствуют потребностям организма и не в полной мере восполняют все необходимые компоненты для его стабильной работы.
  4. Последствие лечения нейролептиками, противосудорожными препаратами, кальцитонином, преднизолоном, йодидами.
  5. Комбинированный гестоз, который возникает как следствие болезней эндокринной системы, почек или сердца, и помимо значительной прибавки в весе, отеков, повышения давления, белка в моче и головных болей проявляется еще и дополнительными симптомами заболевания, на фоне которого он возник.
  6. Генетические нарушения, связанные с невосприимчивостью гипофиза к тиреоидным гормонам.
  7. Изменения гормонального фона во время беременности, родов и кормления грудью влияют на уровень ТТГ, а у женщины 50 лет повышен ТТГ может быть при климаксе.
  8. Некоторые психические заболевания и нарушения также могут влиять на секрецию ТТГ в организме.
  9. После перенесенной холецистэктомии или гемодиализа также происходит рост ТТГ.
  10. При подостром тиреоидите и тиреоидите Хашимото происходят изменения в уровне ТТГ и тиреоидных гормонов.

Подострый тиреоидит возникает через пару недель после перенесенного вирусного заболевания, после чего происходят изменения в самочувствии: ухудшается настроение, учащается пульс, снижается вес, появляется боль в щитовидной железе и повышение температуры тела. Кроме того, присутствуют и другие признаки тиреотоксикоза, из-за утечки гормонов из разрушившихся клеток железы.

Тиреоидит Хашимото относится к самым распространенным заболеваниям у женщин, и встречается у каждой 9 особи женского пола. Данное заболевание является хроническим и заключается в разрушении клеток щитовидной железы под действием антитиреоидных аутоантител.

В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается только в ходе обследований, особенно, если наблюдается нормальная функция щитовидки. Аутоиммунный тиреоидит в начале болезни развивается по типу тиреотоксикоза, после чего сменяется гипотиреозом. В ряде случаев болезнь не развивается дальше и все время сопровождается признаками тиреотоксикоза.

По лабораторным показателям видно, что АТТГ повышен у женщин при данном заболевании. АТТГ это антитела к тиреоглобулину, который является белком-предшественником тиреоидных гормонов. При нормальном функционировании организма ТГ не попадает в кровоток, и только лишь при патологических процессах происходит его секреция в кровь и выработка антител.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Гипотиреоз различной природы вызывает повышенный ТТГ в крови у женщин. Возникает повышение ТТГ при субклиническом и манифестом гипотиреозе. Для данного заболевания характерно постоянное чувство озноба, снижение температуры тела, повышенная восприимчивость к инфекционным и вирусным заболеваниям из-за снижения иммунитета, постоянное чувство слабости, головные и мышечные боли, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, отечность, забывчивость и некая умственная заторможенность. На фон повсеместных отеков снижается слух и зрение, изменяется голос. Сердечный ритм становится более медленным, развивается ишемическая болезнь сердца, мучают запоры. Практически у всех женщин нарушается менструальная функция, длительное время невозможно забеременеть.
  2. Функциональная недостаточность надпочечников, сопровождающаяся сниженным уровнем кортизола.
  3. Различные гормонально активные опухоли гипофиза. К таким относят тиротропную аденому и тиротропиному. Данные патологические состояния могут быть первичными и вторичными, и большинство симптомов зависит именно от этих делений. Тем не менее, опухоли гипофиза провоцируют развитие бесплодия из-за недостаточной секреции половых гормонов, гипотиреоза, нарушения менструальной функции, недоразвитость половых органов (если опухоль появилась в детском возрасте), нарушения в работе надпочечников, себорею, гипергисутизм, снижение тембра голоса, аноргазмию, снижение либидо, увеличение размеров внутренних органов и челюсти, а также стоп и кистей. Кроме этого происходит сбой в мозговой деятельности, появляются боли и снижение чувствительности в руках и ногах, парестезии, расстройства психики, чрезмерное отложение пигмента на коже, гигантизм или акромегалия, нарушается функционирование органов, относящихся к эндокринной системе.

Из перечисленной выше информации следует, что когда у женщин повышается уровень ТТГ это сопровождается такими признаками:

  • пониженной активностью и общей слабостью;
  • апатией, заторможенностью, раздражительностью;
  • нарушениями сна;
  • отечностью и бледностью кожных покровов;
  • головными болями;
  • развитием ожирения;
  • снижением температуры тела;
  • тошнотой и плохим аппетитом.

Особенности лечения при повышенном уровне ТТГ

Для начала, чтобы точно узнать уровень тиреотропного гормона в организме необходимо сдать анализ, который делается из венозной крови. Цена такого исследования не большая, но по результатам эндокринолог сможет дать четкий ответ о наличии проблем со здоровьем.

Обычно, инструкция по лечению подразумевает употребление синтетических гормонов щитовидной железы, с постоянным контролем уровня гормонов. Как только уровень ТТГ и Т4 приходит в норму, лечение прекращают. Если заболевание протекает в тяжелой форме, показано удаление доли щитовидной железы.

Кроме того, для поддержания здоровья, питание при повышенном ТТГ у женщин необходимо пересмотреть. Следует исключить пищу богатую холестерином и насыщенными жирными кислотами.

Мясо лучше заменить на рыбу и морепродукты, употреблять сухофрукты вместо конфет и тортов, своими руками можно готовить свежие салаты из овощей, морской капусты. Разрешено употребление гречневой и пшенной крупы, яиц, молока и кисломолочных продуктов.

Также стоит отказаться от полуфабрикатов, колбас и сосисок, копченой пищи. Спиртного, консервов, соусов, специй и маринадов. По минимуму употреблять чай и кофе, так как они излишне стимулируют нервную систему.

Из фото и видео в этой статье мы узнали о том, почему повышается уровень ТТГ и какими симптомами сопровождается данное состояние, а также ознакомились с важными функциями, которые выполняет данный гормон.

ТТГ после удаления щитовидки: последствия, препараты

Щитовидная железа – важный орган человеческого организма, поэтому ее удаление способно привести к серьезным изменениям в обмене веществ. Современная медицина предполагает использование медикаментозных препаратов для лечения органа. Оперативные методики терапии заболеваний щитовидной железы применяются лишь в крайних случаях.

Как удаление органа влияет на синтез ТТГ

Тиреоидэктомия – оперативный метод лечения заболеваний щитовидной железы. Данная операция приводит к развитию стойкого послеоперационного гипотиреоза (уменьшение продукции тиреоидных гормонов), порой развивается гипопаратиреоз (снижение функциональности паращитовидных желез).

Именно поэтому после оперативного вмешательства проверяют уровень ТТГ (тиреотропный гормон) посредством иммунорадиометрического анализа.

Интерпретация результатов:

  • Норма. Для поддержания нормального уровня зависящих от ТТГ гормонов достаточно 5 единиц.
  • Высокий уровень ТТГ после удаления щитовидки. Повышенная концентрация говорит о сниженной продукции Т3 и Т4 и возможности развития гипотиреоза. Пациенту выписывают препараты, заменяющие данные гормоны.
  • Низкий уровень. Является признаком нарушения работы гипофиза вследствие попытки снизить продукцию гормонов щитовидной железы.

Основные изменения в организме после удаления железы

Непосредственно после оперативного вмешательства пациент почувствует боль в горле, припухлость вокруг шрама и небольшой дискомфорт в области шеи. Данные симптомы обычно проходят самостоятельно спустя несколько недель и не требуют дополнительной коррекции. Однако возможно развития осложнений:

  • Нарушение голоса вследствие развития ларингита. Изменение может быть временным или носить постоянный характер.
  • Снижение уровня кальция в крови.
  • Слабость и охриплость голоса при повреждении возвратного и наружного нерва во время операции.

После оперативного вмешательства необходимо ежегодное наблюдение за пациентом. В рамках профилактического осмотра врач должен обратить внимание на специфические последствия удаления железы:

  • Нарушение работы различных систем как результат прекращения продукции тироксина и трийодтиронина.
  • Развитие гипотиреоидной комы при длительном недостатке гормонов щитовидной железы.
  • Спазм и онемение рук как результат повреждения паращитовидных желез.
  • Снижение эластичности шейных тканей, поэтому возможна тугоподвижность шеи.
  • Головная боль.

Послеоперационный гипотиреоз может приводить к развитию следующих симптомов:

  • Увеличение массы тела.
  • Выпадение волос.
  • Снижение умственных способностей.
  • Возникновение слабости и апатия.
  • Усталость.
  • Ухудшение состояния кожи (сухость, истончение).
  • Скачки артериального давления.
  • Патологии сердца и сосудов.
  • Плохое настроение и депрессия.

Однако четкое соблюдение рекомендаций врача позволит нивелировать последствия операции по удалению органа.

Жизнь после удаления щитовидной железы

После хирургического вмешательства возможна полноценная жизнь. Однако человеку могут присвоить инвалидность, если существуют:

  • Нарушения здоровья после заболевания.
  • Ограничения возможности трудиться.
  • Рак щитовидной железы в анамнезе.
  • Необходимость в использовании специальных технических приспособлений.

Тиреоидэктомия не потребует кардинальных изменений жизни. Достаточно придерживаться здорового питания (ограничить сладкое, копченое, жирное, алкоголь, газированные напитки). Если пациент является вегетарианцев, то необходимо сообщить об этом врачу, потому что употребление соевых продуктов способно снизить усвояемость гормонов щитовидной железы.

Важно чтобы питание соответствовало возрасту больного и его состоянию здоровья. Необходимо избегать низкокалорийных диет, потому что недостаток белка способен нарушать нормальную работу гормонов.

При нормальном уровне тиреоидных гормонов нет необходимости в снижении физической активности. Однако лучше отказаться от тренировок, повышающих нагрузку на сердце. Оптимальными видами спорта станут пилатес, пинг-понг, ходьба и плавание.

Поддерживающая терапия после операции

После удаления железы потребуются следующие процедуры:

  • Прием левотироксина. Это позволит снизить продукцию ТТГ и предотвратит развитие вторичного гипотиреоза.
  • Введение радиоактивного йода. Данная процедура необходима при отсутствии удаленных метастазов и сохранении ткани щитовидки. Спустя 7 дней потребуется провести обзорную сцинтиграфию, чтобы уточнить наличие метастазов.
  • Комбинированное лечение (левотироксин и радиоактивный йод) способно снизить риск рецидива злокачественной опухоли.

Главная задача врача-эндокринолога – правильная подборка дозы тироксина. Для этого достаточно регулярно принимать препараты и соблюдать рекомендации специалиста. Тироксин назначают непосредственно после операции из расчета 1,6 мкг/кг. Спустя несколько месяцев потребуется сдать первые анализы на ТТГ и Т4 свободный. Полученные результаты позволят скорректировать дозу. Контролировать уровень ТТГ необходимо каждые 2 месяца. Дозировка считается подобранной правильно, если концентрация гормона является стабильной.

Особенности гормональной терапии:

  • Препарат применяют 1 раз в сутки за полчаса до приема пищи.
  • Вариабельность дозировок позволяет подобрать оптимальную дозу.
  • Период полувыведения в среднем 7 суток.
  • Если прием был пропущен, то нельзя на следующий день принимать двойную дозу.

Тироксин необходимо принимать строго натощак, запивая исключительно водой. В ином случае может нарушиться всасывание препарата в желудке, что отразится на результатах анализов. Важно помнить, что лекарственные средства на основе кальция и железа нужно принимать лишь спустя 4 часа.

На начальных этапах заместительной терапии обычно назначают следующие дозировки тироксина:

  • 75-150 мкг/сутки при условии нормальной работы сердца и сосудистой системы.
  • 50 мкг/сутки лицам, которые имеют заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе.

Аналоги L-тироксина: баготирокс, Л-тирок, левотироксин, эутирокс.

Пациент может продолжать жить полноценно после удаления железы. Для этого достаточно подобрать оптимальную дозу тироксина и следовать рекомендациям эндокринолога.